Samen in gesprek voor lichtpuntjes voor jullie
Streep paars lang

Om inzicht te krijgen in welke lichtpuntjes wij jou en je gezin kunnen brengen, willen we graag een totaal beeld van jullie krijgen. Je kunt voor jullie hulpvraag ons bellen op 077 7201090.

Wil je liever je vraag al toelichten vul onderstaand formulier in. In een persoonlijk gesprek stemmen we dan samen af of we aan jouw verwachtingen kunnen voldoen met betrekking tot de zorg die wij kunnen bieden voor jouw kind en de rest van het gezin. Het doel is om samen voor een duurzame relatie te kiezen.

Het vullen van dit formulier neemt ongeveer 25-30 minuten in beslag.

Aanmelden voor kennismakingsgesprek

Gegevens jouw kind

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

/ / Verplicht veld

Verplichte keuze

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Gegevens ouders

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Verplicht veld

/ / Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Met de volgende vragen willen we graag beter inzicht krijgen in de ziekte van jouw kind en de bijbehorende zorg. Zo kunnen we ons goed voorbereiden op eventuele problematieken en jullie eventuele vragen helder beantwoorden.

A. Hoe ziet qua ziekte en zorg het leven van jouw kind er op dit moment uit?

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Invalid Input

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

G. Aan welke zorg voor jouw kind heb jij behoefte?

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

H. Welke emotionele steun kunnen jij en/of jouw gezin gebruiken?

Invalid Input

Invalid Input

Verplicht aanvinken

Bedankt voor alle informatie in dit formulier. We stellen je openheid zeer op prijs en met deze gegevens wordt veilig en vertrouwelijk omgegaan. De gegevens worden volgens de AVG wet zorgvuldig verwerkt. We nemen contact met je op om samen een kennismakingsgesprek in te plannen.

handtekening team kwatro

 
© 2022 Stichting Kinderhospice Kwatro  |  Privacyreglement  |  FAQ  |  Venrayseweg 89a, Horst aan de Maas  |  KvK 84520906  |  RSIN 863243071